통원 1회 진료비, 실손 기준에서 어떻게 계산될까?

 

---

통원 1회 진료비, 실손 기준에서 어떻게 계산될까?

1. 기본 개념

**실손의료비보험(실비보험)**은
실제 병원에서 발생한 진료비 중 일부를 돌려받는 보험입니다.

• 통원진료 시에는 **"자기부담금"**이 적용돼요.
• 즉, 병원에 낸 금액 전부를 돌려받는 것은 아닙니다.

---

2. 통원 1회 진료비 계산 구조

기본 공식은 이렇게 기억하세요.

[실제 병원비] – [자기부담금(공제금액 또는 10~20%)] = 실손 청구 가능 금액

단, 통원치료에는 두 가지 자기부담금 규칙이 적용됩니다:

 

기본 공제금액	보통 1회 통원 시 1~2만 원 공제 (약관마다 다름)
비급여 본인부담	비급여 항목은 치료비의 10~20% 본인 부담

→ 둘 중 큰 금액을 공제하고 남은 금액을 지급하는 구조입니다.

---

3. 예시로 쉽게 이해하기

예시 1) 단순 통원 진료 (급여 항목만)

• 병원 진료비 총액: 5만 원 (급여 100%)
• 약값: 2만 원
• 자기부담금: 1만 원(약관상 통원 기본 공제)

계산:

(5만 원 + 2만 원) - 1만 원 = 6만 원 청구 가능

---

예시 2) 비급여 진료 포함된 경우

• 병원 진료비 총액: 12만 원 (급여 5만 원 + 비급여 7만 원)
• 자기부담금:
  • 기본 1만 원 또는
  • 비급여 본인부담 20% = 7만 원 × 20% = 1.4만 원

둘 중 큰 금액 적용! → 1.4만 원 공제

계산:

(12만 원) - (1.4만 원) = 10.6만 원 청구 가능

---

4. 추가 주의사항

✔️ 약값도 포함해서 청구할 수 있어요.
→ 처방전을 발급받아 약국에서 산 약제비도 실손 청구 가능!

✔️ 보험사별, 가입 시기별로 약간씩 약관 차이가 있을 수 있어요.
→ 특히 2009년 이전 실손과 **신실손(2021년 이후)**은 공제 방식이 다를 수 있습니다.

✔️ **자기부담금이 높은 신실손(착한실손)**은 통원 보장 조건이 더 엄격할 수 있습니다.
→ 약간의 본인부담이 더 클 수 있음

---

5. 정리

통원 1회 진료비 실비 계산 핵심 요약!

• 기본 공제금액 vs 비급여 10~20% 부담금 중 큰 금액을 뺀 후
• 나머지를 청구할 수 있다.

---

6. 마무리

한 번 병원 다녀온 금액이 작아 보여도,
몇 번 누적되면 꽤 큰 부담이 될 수 있습니다.
통원 진료비 계산 구조를 알고 있으면,
보험금 청구할 때 훨씬 정확하고 꼼꼼하게 받을 수 있어요.

혹시 본인 사례에 맞춰 계산해보고 싶으시면
병원 영수증 정보만 알려주셔도 구체적으로 계산 도와드릴게요!

— Written by. 라멜이네 보험이야기
(https://ka-ramel-insu.tistory.com)

---