질병 코드 하나 차이로 보험금 못 받을 수 있다?

좋습니다! 이번에는 **"질병 코드 하나 차이로 보험금 못 받을 수 있다?"**라는 주제로,
실제 사례와 함께 풀어드리는 콘텐츠를 준비했습니다.
'라멜이네 보험이야기' 스타일로, 보험이 익숙하지 않은 분도 이해하기 쉽게 정리해드릴게요.

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질병 코드 하나 차이로 보험금 못 받을 수 있다?

- 보장받는 코드 vs. 제외되는 코드, 꼭 확인하세요!

1. 들어가는 글

보험금 청구를 준비하다 보면
생소한 단어 하나가 유독 신경 쓰이기 시작합니다.

바로 **질병분류코드(KCD 코드)**입니다.

“암 진단 받았는데 보험금이 안 된다고요?”
“코드가 다르대요... 이게 무슨 말이죠?”

실제로 질병 코드 하나 차이로 보험금이 지급되지 않는 경우,
적지 않습니다.

오늘은 왜 질병 코드가 중요한지,
그리고 어떤 점을 꼭 확인해야 하는지 알려드릴게요.

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2. 본문

- 질병 코드, 왜 그렇게 중요할까요?

보험사에서 보험금 지급 여부를 판단할 때는
질병명만 보는 게 아니라, 질병분류코드(KCD)를 기준으로 확인합니다.

예를 들어,

 

갑상선암	C73	✅ 보장
갑상선의 양성 종양	D34	❌ 보장 제외 (암보험 기준)

같은 ‘갑상선 관련 진단’이지만,
C73과 D34는 엄연히 다른 코드이고,
보험 약관상 보장 여부가 완전히 달라집니다.

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- 보험금이 거절될 수 있는 대표적인 ‘코드 차이’ 사례

📌 1. 암보험 vs. 경계성 종양, 양성 종양

• C코드 (악성신생물): 보장
• D코드 (경계성/양성신생물): 보장 제외되거나 축소

✅ 예:
갑상선암 C73 → 암보험금 지급
갑상선결절 D34 → 보장 불가 (일부 특약 제외)

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📌 2. 뇌출혈 vs. 뇌경색 vs. 허혈성질환

• I60~I62: 뇌출혈 → 중대질병 특약 보장
• I63: 뇌경색 → 일반 뇌혈관질환 특약 보장
• G45: 일과성 허혈발작 → 보장 제외

✅ 예:
진단서에 G45가 기재되면, 일부 보험은 보장 외 질병으로 분류할 수 있습니다.

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📌 3. 심장질환 관련 코드

• I21: 급성심근경색증 → 보장
• I25: 허혈성 심질환 → 보장 여부 상품에 따라 다름
• R07: 흉통, 비특이적 증상 → 보장 제외 가능

▶ 보험약관은 코드 단위로 보장 여부가 명시된 경우가 많기 때문에
정확한 진단명 + 코드 확인이 필요합니다.

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- 보험 청구 전 꼭 확인해야 할 포인트

✅ 1. 진단서에 코드가 포함되어 있는지 확인하세요

→ 일부 병원은 질병명만 적어주는 경우도 있습니다.
→ 이럴 땐 질병분류코드 포함된 진단서 재발급 요청하세요.

✅ 2. 내가 가입한 보험에서 보장하는 코드인지 확인하세요

→ 암보험, 중대질병(CI)보험, 뇌/심장 특약 등은
특정 코드만 보장하도록 제한된 경우가 많습니다.

✅ 3. 코드가 바뀌었다면 변경 사유를 함께 제출하세요

→ 초기 진단은 D코드였지만,
조직검사 후 C코드로 변경된 경우 등은
최종 진단서 기준으로 청구 가능합니다.

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- 보험 전문가의 조언

질병 코드 하나 차이로 보험금이 거절되는 일이
실제 청구 현장에서는 자주 있습니다.

💡 특히 중대한 질병일수록 코드가 정확해야 하며,
고의가 아니어도 ‘잘못된 코드 기재’로 불이익을 받을 수 있습니다.

그래서 청구 전에는 꼭!

✅ 진단서의 질병명 + 질병분류코드 확인
✅ 약관에서 보장되는 코드와 일치 여부 확인
✅ 애매할 경우 병원에 소견서 또는 재진단서 요청

을 체크하시는 것이 좋습니다.

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3. 자주 묻는 질문

Q1. 진단명은 ‘암’인데, 코드가 C가 아니면 보험금 못 받나요?
→ 네. 암보험은 대부분 **C코드(악성신생물)**만 보장됩니다.
D코드(양성/경계성)는 보장되지 않는 경우가 많습니다.

Q2. 코드가 애매할 땐 어떻게 해야 하나요?
→ 병원에 소견서 요청하여,
**"본 진단은 ○○ 코드에 해당함"**이라는 설명을 요청해보세요.
보험사 심사에 도움이 됩니다.

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4. 마무리

질병분류코드 하나 차이로
수백만 원의 보험금이 달라질 수 있습니다.

진단서를 받았다면 꼭!

✅ 코드가 정확한지 확인하고,
✅ 내 보험 약관에서 보장하는 코드인지 체크해보세요.

특히 암, 뇌, 심장 관련 보장은
코드가 바뀌거나 애매하게 기재될 경우
청구가 지연되거나 거절될 수 있으니
사전에 꼼꼼히 준비하시길 바랍니다.

보험은 누구에게나 상황이 다르고, 정답도 달라요.
혹시 글을 읽으시다가 궁금한 점이 생기셨다면,
댓글로 남겨주시거나 편하게 의견 주셔도 괜찮습니다.

실제 상담처럼 부담 없이 이야기 나눠보면
생각보다 쉽게 정리될 수 있어요.

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Written by. 라멜이네 보험이야기
(https://ka-ramel-insu.tistory.com)

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