보험금이 지급되지 않는 대표적인 6가지 이유

 

 

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보험금 청구 시 보험사에서 거절할 수 있는 사유

 

- 보험금이 지급되지 않는 대표적인 6가지 이유

 

 

1. 들어가는 글

 

보험은 ‘혹시 모를 상황’에 대비하는 든든한 안전망이지만,

막상 보험금을 청구했을 때 **“지급 불가”**라는 답변을 들으면 정말 당황스럽습니다.

 

“아니, 보험에 가입했는데 왜 안 준다는 거죠?”

“보장받는다고 해서 들었는데… 이건 뭐죠?”

 

보험금이 무조건 나오는 건 아니고,

보험사 입장에서 정해진 기준에 따라 지급 여부를 판단합니다.

 

오늘은 보험사가 보험금 지급을 거절하는 대표적인 사유들을 정리해드릴게요.

 

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2. 본문

 

 

✅ 1. 고지의무 위반

 

가장 많은 거절 사유 1위입니다.

 

보험 가입 시 건강 상태, 과거 병력, 검사 결과 등을

사실대로 알리지 않았을 경우, 보험사는 계약을 무효 처리하거나

보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

 

📌 예시:

가입 전에 고혈압 진단을 받았는데, 해당 내용을 고지하지 않고 가입

→ 이후 뇌혈관질환 청구 시, 보험사는 고지의무 위반으로 지급 거절 가능

 

✅ 자신이 보기엔 사소해도, 의사에게 진료받았던 내용은 꼭 알리세요.

 

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✅ 2. 면책기간 중 발생한 사고

 

많은 보험 상품에는 ‘면책기간’이 설정돼 있습니다.

 

• 암보험: 가입 후 90일
• 실손보험: 일부 특약은 가입 후 30일
• 사망보험: 가입 후 2년 이내 사망 시 의심받을 수 있음

 

📌 예시:

암보험 가입 후 2개월 만에 암 진단 → 면책기간 중 → 보험금 지급 거절 가능

 

✅ 약관에 명시된 보장 개시 시점과 면책 기간을 꼭 확인하세요!

 

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✅ 3. 보장 대상이 아닌 질병 또는 사고

 

보험 약관에 보장되는 질병/사고가 아니면

당연히 보험금 지급이 어렵습니다.

 

📌 예시:

 

• 일반 실비보험 → 치과 치료, 미용 목적 수술은 보장 제외
• 암보험 → 양성종양(예: 갑상선결절)은 보장 제외
• 운전자보험 → 일반 질병 입원은 보장 제외

 

✅ 청구 전 자신이 받는 진단이 어떤 범주에 속하는지 약관 확인이 중요합니다.

 

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✅ 4. 사고와 치료 사이의 인과관계 불명확

 

사고가 발생한 뒤 병원 진료까지 시간이 오래 지났거나,

다른 원인일 가능성이 있는 경우 보험사는 지급을 거절할 수 있습니다.

 

📌 예시:

교통사고 후 3주 뒤 목 통증으로 병원 내원 → “다른 이유일 수도 있다”며 거절 가능성

 

✅ 진료는 사고 발생 후 가급적 빠르게,

초진 기록에 사고로 인한 증상임을 명시해두는 것이 좋습니다.

 

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✅ 5. 서류 미비 또는 허위 청구

 

기본 서류(진단서, 진료비 내역서 등)가 부족하거나

내용이 사실과 다를 경우 보험사는 지급을 보류하거나 거절할 수 있습니다.

 

📌 특히 조심해야 할 상황:

 

• 병원 서류를 임의로 수정
• 병원에 가지 않고 영수증만 확보
• 타인의 진료기록으로 본인 청구

 

✅ 모든 서류는 병원에서 정식 발급받은 원본 또는 사진을 사용하세요.

 

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✅ 6. 보험사기 또는 중복 청구 의심

 

과거 보험사기나 과잉 청구 이력이 있거나,

동일한 내용을 여러 보험사에 반복 청구할 경우 보험사가 의심할 수 있습니다.

 

📌 실손보험은 중복 보장이 불가하기 때문에

같은 병원비를 여러 보험사에 청구하면 보험사기 처리될 수 있습니다.

 

✅ 실비보험은 1곳에만, 중복 보장은 특약 여부 확인 후 청구하세요.

 

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3. 자주 묻는 질문

 

Q1. 보험금 거절 통보를 받으면 끝인가요?

→ 아닙니다. 이의신청, 민원 제기, 금융감독원 분쟁조정 등

추가 절차를 통해 재심을 요청할 수 있습니다.

 

Q2. 서류 누락으로 거절됐는데, 다시 청구 가능한가요?

→ 네. 서류를 보완하면 동일 건에 대해 다시 접수 가능합니다.

단, 청구 시한인 3년 이내여야 합니다.

 

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4. 마무리

 

보험금 거절 사유는 다양한데,

그 중 상당수는 사전 확인만 잘 했어도 충분히 예방할 수 있는 것들입니다.

 

✅ 가입 당시의 고지

✅ 진단 후의 서류 정리

✅ 약관상 보장 여부 확인

 

이 3가지를 잘 챙긴다면 보험금 거절 위험도 크게 줄일 수 있습니다.

 

혹시 보험금 청구 중 거절 통보를 받으셨거나,

청구 전인데 불안한 마음이 드신다면

댓글이나 메시지로 상황을 말씀해주세요.

 

실제 상담처럼 부담 없이 이야기 나눠보면

생각보다 쉽게 정리될 수 있어요.

 

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Written by. 라멜이네 보험이야기

(https://ka-ramel-insu.tistory.com)

 

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