실손보험, 실비보험
통원 1회 진료비, 실손 기준에서 어떻게 계산될까?
라멜이네 보험이야기
2025. 5. 17. 22:53
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통원 1회 진료비, 실손 기준에서 어떻게 계산될까?
1. 기본 개념
**실손의료비보험(실비보험)**은
실제 병원에서 발생한 진료비 중 일부를 돌려받는 보험입니다.
- 통원진료 시에는 **"자기부담금"**이 적용돼요.
- 즉, 병원에 낸 금액 전부를 돌려받는 것은 아닙니다.
2. 통원 1회 진료비 계산 구조
기본 공식은 이렇게 기억하세요.
[실제 병원비] – [자기부담금(공제금액 또는 10~20%)] = 실손 청구 가능 금액
단, 통원치료에는 두 가지 자기부담금 규칙이 적용됩니다:
| 기본 공제금액 | 보통 1회 통원 시 1~2만 원 공제 (약관마다 다름) |
| 비급여 본인부담 | 비급여 항목은 치료비의 10~20% 본인 부담 |
→ 둘 중 큰 금액을 공제하고 남은 금액을 지급하는 구조입니다.
3. 예시로 쉽게 이해하기
예시 1) 단순 통원 진료 (급여 항목만)
- 병원 진료비 총액: 5만 원 (급여 100%)
- 약값: 2만 원
- 자기부담금: 1만 원(약관상 통원 기본 공제)
계산:
(5만 원 + 2만 원) - 1만 원 = 6만 원 청구 가능
예시 2) 비급여 진료 포함된 경우
- 병원 진료비 총액: 12만 원 (급여 5만 원 + 비급여 7만 원)
- 자기부담금:
- 기본 1만 원 또는
- 비급여 본인부담 20% = 7만 원 × 20% = 1.4만 원
둘 중 큰 금액 적용! → 1.4만 원 공제
계산:
(12만 원) - (1.4만 원) = 10.6만 원 청구 가능
4. 추가 주의사항
✔️ 약값도 포함해서 청구할 수 있어요.
→ 처방전을 발급받아 약국에서 산 약제비도 실손 청구 가능!
✔️ 보험사별, 가입 시기별로 약간씩 약관 차이가 있을 수 있어요.
→ 특히 2009년 이전 실손과 **신실손(2021년 이후)**은 공제 방식이 다를 수 있습니다.
✔️ **자기부담금이 높은 신실손(착한실손)**은 통원 보장 조건이 더 엄격할 수 있습니다.
→ 약간의 본인부담이 더 클 수 있음
5. 정리
통원 1회 진료비 실비 계산 핵심 요약!
- 기본 공제금액 vs 비급여 10~20% 부담금 중 큰 금액을 뺀 후
- 나머지를 청구할 수 있다.
6. 마무리
한 번 병원 다녀온 금액이 작아 보여도,
몇 번 누적되면 꽤 큰 부담이 될 수 있습니다.
통원 진료비 계산 구조를 알고 있으면,
보험금 청구할 때 훨씬 정확하고 꼼꼼하게 받을 수 있어요.
혹시 본인 사례에 맞춰 계산해보고 싶으시면
병원 영수증 정보만 알려주셔도 구체적으로 계산 도와드릴게요!
— Written by. 라멜이네 보험이야기
(https://ka-ramel-insu.tistory.com)
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