비급여 실비 청구 시 자주 하는 실수 TOP 5
비급여 실비 청구 시 자주 하는 실수 TOP 5
1. 들어가는 글
“분명 병원에서 실비 된다고 했는데, 청구가 거절됐어요.”
“청구 서류는 다 낸 것 같은데 뭐가 문제였을까요?”
비급여 진료 항목,
도수치료, 초음파, 주사치료, MRI 등은
실비로 청구가 가능하긴 하지만
조금만 조건이 어긋나도 보장 거절이 되는 민감한 영역입니다.
특히 청구 과정에서 놓치는 실수들 때문에
“받을 수 있었던 보험금도 못 받는 경우”가 많습니다.
그래서 오늘은
비급여 실비 청구 시 자주 하는 실수 5가지와 예방 팁까지
정확하게 정리해드릴게요!
2. 본문
❌ 실수 ① 의사 소견서 없이 청구함
비급여 진료는
‘치료 목적’이라는 걸 명확하게 증명해야 보장이 되는데요,
소견서 없이 영수증만으로 청구하는 경우
대부분 거절됩니다.
예시: 도수치료 10회 받은 뒤 청구 → 소견서 없어서 전액 거절
✅ 예방 팁
• 진료 시 의사에게 “소견서 발급 가능한가요?” 미리 요청
• 진단명과 치료 목적이 문서로 남아야 실비 보장 가능
❌ 실수 ② 진단명 누락된 진료확인서 제출
실비 보장에서 가장 중요한 건 **진단명(질병코드)**입니다.
하지만 일부 병원에서는 진단명을 누락한 진료확인서를 발급해주기도 해요.
→ 보험사는 이럴 경우 “치료 목적 확인 불가”로 청구를 반려합니다.
✅ 예방 팁
• 진료확인서/진단서에 반드시 진단명 또는 질병코드가 있는지 확인
• 없다면 병원에 “진단명이 포함된 서류로 다시 발급 요청”하세요
❌ 실수 ③ 미용·건강 목적 치료인데 치료 목적처럼 청구함
병원에서는 실비 된다고 했지만,
보험사 기준에선 미용·예방 치료로 판단되면 청구가 거절됩니다.
예시: 비타민 수액 주사 → 병원에선 “실비 돼요”라고 했지만
보험사에선 “피로회복 목적”으로 판단 → 보장 거절
✅ 예방 팁
• 단순 피로, 면역력 강화 등은 실비 보장 대상 아님
• 진단명 + 치료 목적이 명확한 경우에만 청구하세요
❌ 실수 ④ 비급여 특약이 없는 상태에서 청구함 (4세대 실비)
4세대 실비는
비급여 진료는 특약을 추가 가입했을 경우에만 보장됩니다.
하지만 많은 분들이 이 사실을 모르고 청구 후 거절당해요.
✅ 예방 팁
• 내 실비에 비급여 특약이 포함되어 있는지 꼭 확인
• 특약이 없다면 해당 진료는 실비 청구 대상이 아닙니다
❌ 실수 ⑤ 금액이 너무 적은데 청구함 (자기부담금 미반영)
실비보험은 **자기부담금(급여 1만 원, 비급여 2만 원)**을 제외하고 보장합니다.
즉, 청구 금액이 너무 작으면 실제 수령액이 없을 수 있어요.
예시: 초음파 비용 18,000원 → 비급여 자기부담금 2만 원에 못 미쳐 보장 제외
✅ 예방 팁
• 비급여 진료 시 2만 원 이상 나왔는지 확인 후 청구
• 몇 건을 모아서 한 번에 청구하는 것도 좋은 방법
3. 자주 묻는 질문
Q. 병원에선 실비 된다고 했는데 보험사는 거절했어요. 왜죠?
→ 병원은 진료 입장이고, 보험사는 보장 심사 기준에 따라 판단합니다.
따라서 의사 소견서, 진단명, 치료 목적 등이 명확하지 않으면 거절될 수 있어요.
Q. 소액 진료도 청구 가능한가요?
→ 가능은 하지만, 자기부담금 공제 후 남는 금액이 거의 없으면
실제로 수령하는 보험금이 없거나 1~2천 원 수준일 수 있어요.
4. 마무리
실비보험이나 보험금 청구는 작지만 중요한 포인트들이 많습니다.
헷갈리거나 애매한 부분이 있다면,
댓글이나 메시지로 편하게 질문 주세요.
질문과 답변을 통해 저도 많은 공부가 됩니다.
도움 드릴 수 있는 부분이 있다면
최대한 정리해서 알려드릴게요.
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Written by. 라멜이네 보험이야기
(https://ka-ramel-insu.tistory.com)